کیسه صفرا

سنگ کیسه صفرا

بیماري سنگ مجاري صفراوي از قرن هفدهم شناخته شده است و اولین خارج سازي موفق آن در سال 1890 میلادي توسط کوروازیه انجام شد. صفرا مايعي است متشكل از آب، كلسترول، نمك هاي صفراوي، برخي انواع پروتئينها و بيلي روبين است كه در كبد ساخته شده و تا زمان نياز بدن به هضم چربي هـا در کیسه صفرا ذخيره و تغليظ می گردد. در برخي موارد اجزاي مختلف صفرا به صورت اجسامي بلوري شكل در آمده و سنگ هاي كيسه صفرا را شكل مي دهند. سنگ كيسه صفرا يكي از شايع ترين بيماري ها در جوامع مختلف مي باشد كه بار درماني زيادي ايجاد مي نمايد. شيوع اين بيماري در جوامع اروپايي 20 درصد و در سياه پوستان آمريكايي بيش از 50 درصد است.

چربي كلسترول در آب غيرمحلول، ولي در صفرا به صورت محلول مي باشد. در بسياري از افراد سطح كلسترول در صفرا بالاتر از حد معمول بوده و صفرا كاملا از كلسترول اشباع مي گردد كه در برخي موارد بلورهاي كلسترول تشكيل شده و رسوب تدريجي اين بلورها باعث تشكيل سنگ مي شود. در حال حاضر مكانيسم ايجاد سنگ كيسه صفرا تقريبا شناخته شده است به علاوه آن برخی مطالعات از زمینه های ژنتیکی این بیماری نیز سخن گفته اند. انسداد مجراي كيسه صفرا با سنگ علت زمينه اي بروز علائم باليني سنگ هاي صفراوي مي باشد. این بیماری میتواند بدون علامت یا علامت دار باشد و گروهی از بیماران در مرحله بدون علامت بیماری نیز به درمان جراحی و خارج کردن کیسه صفرا نیاز دارند.

در سال هاي اخیر پیشرفت هاي تکنولوژیکی عظیمی در تصویربرداري و غیرجراحی این بیماري رخ داده است. برخلاف این پیشرفت ها، بیماري سنگ مجاري صفراوي هنوز به عنوان یک معضل بهداشتی بزرگ باقی مانده است. سنگ هاي مجاري صفراوي به دو دسته اولیه و ثانویه و از لحاظ نوع به دو صورت سنگ هاي صفراوي مشترك و داخل کبدي تقسیم می گردند. عدم تشخیص و درمان به موقع بیماران دچار سنگ هاي مجاري صفراوي ممکن است به عوارض خطرناکی منجر گردد. بیماری هاي کیسه صفرا یکی از مهم ترین مشکلات بهداشتی در ایالات متحده آمریکا بوده و تقریبا 12 درصد از مردم آمریکا (حدود 30 میلیون نفر) از سنگ هاي صفراوي رنج می برند و سالانه 700000 عمل کوله سیستکتومی انجام می شود.

سنگ های صفرا:

عمده ی سنگ های صفرا کلسترول دارند. سنگ های کیسه صفرا به سه نوع کلسترولی، پیگمانته و مختلط تقسیم می‌شوند:

سنگ های کلسترولی: به آنهایی گفته می‌شود که 80 درصد ترکیبات آنها ازکلسترول تشکیل شده است.
سنگ های پیگمانته کمتر از 20 درصد کلسترول دارند و بیشتر از 80 درصد ترکیبات آنها را بیلی روبین و نمک های کلسیم تشکیل می‌دهند.
سنگ های مختلط بین 20 تا 80 درصد کلسترول دارند.

کوله سيستيت التهاب صفرا :

كوله سيستيت حاد: رايج ترين عارضه ی سنگ هاي صفراوي مي باشد. التهاب حاد کیسه صفرا که در 90 درصد موارد علت آن سنگ صفرا است. موارد کوله سیستیت حاد بدون سنگ (آکالکالوس) بیشتر در بیماران با وضعیت وخیم ناشی از تروماي شدید، سوختگی، سپسیس، زایمان و غیره دیده میشود. کوله سیستیت حاد معمولاً با انسداد دهانه کیسه صفرا و در نتیجه اتساع آن، تغییرات ایسکمیک و شیمیایی در جدار کیسه صفرا و در بعضی بیماران همراه با رشد باکتري در صفرا یا جدار آن ایجاد می شود.
کوله سیستیت مزمن (کولیک صفراوی): حدود 70 درصد بیماران دچار بیماری سنگ صفرا با کوله سیستیت مزمن مراجعه می کنند که با حمله های راجعه درد شناخته می شود و اغلب به صورت نادرست کولیک صفراوی گفته می شود. درد در نتیجه افزایش فشار پیش رونده در دیواره کیسه صفرا زمانی ایجاد میشود که سنگ مجرای سیستیک را می بندد.

علائم و تظاهرات بالینی سنگ کیسه صفرا:

بیماران مبتلا به آنمی داسی شکل، تالاسمی و سنگ کلسیمی کیسه صفرا نمونه ای از گروه بی علامت هستند. این گروه از بیماران در مرحله بدون علامت بیماری ممکن است دچار عوارض بیماری مانند کلانژیت، کوله سیستیت، کارسینوم کیسه صفرا و پانکراتیت شوند، که هر یک از این عوارض، میزان مرگ و میری بیش از بیماری سنگ کیسه صفرا را به دنبال دارند. بیماری ممکن است به مرور زمان علامت دار شود. علائم به صورت نسبتاً اختصاصی مانند دردهای متناوب در ناحیه ربع فوقانی خارجی راست شکم یا به صورت غیراختصاصی مانند تهوع و استفراغ بروز می کند.

علائم سنگ صفرا:

درد خفیف تا شدید در بالاي شکم که درد معمولاً شدید و طولانی بوده و ممکن است برای تسکین آن دارو لازم باشد.
تب و لرز، تهوع و یا استفراغ
دردهاي شدید بالاي شکم که انتشار به پشت داشته و بیش از سی دقیقه طول می کشند. ممکن است این درد ها در اثر جابجایی سنگ هاي صفراوي ایجاد شده باشند.
یرقان (بیماری زردی ناشی از کبد)
در موارد بسیاري سنگ صفراوي علامتی ایجاد نمی کند و بطور اتفاقی در سونوگرافی یافت می شود. در این موارد سنگ خطري براي بیمار نداشته و نیاز به درمان خاصی ندارد.

تظاهرات بالینی:

درد و کوليک صفراوي که بسيار شديد در RUQ و به پشت و شانه راست تير مي کشد و با تهوع و استفراغ همراه است. (درد معمولا ساعت پس از خوردن غذاي سنگين شروع مي شود)
عفونت کيسه صفرا به دلیل وجود سنگ
زردي و خارش
ادرار تيره و مدفوع بي رنگ
علائم مربوط کاهش ويتامين هاي محلول در چربي E,K,D,A

عوامل خطر زا در ایجاد سنگ صفرا:

شيوع سنگ هاي صفراوي در حال افزايش است كه مي تواند به دلايلي همچون افزايش اميد به زندگي و نيز تغيير عادات غذايي باشد. درپي صنعتي شدن جوامع و افزايش عوامل خطر ايجاد سنگ هاي صفراوي، شيوع سنگ هاي صفراوي كلسترولي افزايش قابل توجهي يافته است. عوامل خطر متعددی در تشکیل سنگ نقش دارند که برخی از آنها عبارتند از:

بیماری های زمینه ای
افزایش سن
عوامل ژنتیکی و نژاد
سیروز الکلی
چاقی، رژیم غذایی کم فیبر، پرکالری و پرکلسترول
سیگار و دخانیات
حاملگی و مصرف قرص های ضد بارداری
در زن ها نرخ ابتلا 4 برابر است، به خصوص در خانم های با سابقه ي باروري بالا
کاهش وزن ناگهاني ( منجر به رشد سريع سنگ کيسه صفرا شده و احتمال بروز بيماري هاي علامت دار را افزايش مي دهد)
درمان با استروژن با دوز زياد: مثال در درمان سرطان پروستات درمان استروژن با دوز پايين به مقدار کمي خطر بروز سنگ کيسه صفرا را افزايش مي دهد.
برداشتن ايلئوم و يا بيماري آن
فيبروز کيستيک
ديابت قندي

تشخیص سنگ صفرا:

علائم بالینی و آزمایشگاهی در بیماران مشکوك به وجود سنگ مجاري صفراوي قطعی و تعیین کننده نیستند. بـه همین دلایل یافته هاي تصویربرداري مثل کلانژیوگرافی داخل وریدي، سونوگرافی، سیتی اسکن و ERCP در این بین نقش به سزایی ایفا می کنند.ERCP به عنوان یک استاندارد طلایی غیر جراحی براي تشخیص و درمان سنگ هاي صفراوي است. ERCP در افراد مشکوك به سنگ مجاري که روش هاي غیرتهاجمی موفق به اثبات آن نشده اند، به کار گرفته می شود.

آزمایش خون: زمانی که بیماران مشکوك به بیماریهای کیسه صفرا یا درخت صفراوی و خارج کبدی تحت ارزیابی قرار می گیرند، شمارش خونی کامل و تست های عملکردی کبد به طور روتین در خواست می شوند. لکوسیتوز ممکن است ما را به سمت کوله سیستیت هدایت کند. اگر لکوسیتوز با افزایش بیلی روبین، آلکالین فسفاتاز و آمینوترانسفرازها همراه باشد، مشکوك به کلانژیت است. کلستاز که یک انسداد در جریان صفراوی است، با افزایش بیلی روبین و افزایش در آلکالن فسفاتاز مشخص می شود. آمینوترانسفرازهای سرم ممکن است نرمال یا اندکی افزایش یافته باشند. در بیماران با دردهای کولیک صفراوی یا کوله سیستیت های خونی به طور تیپیک، نرمال است.
اولتراسونوگرافی: اولین روش تشخیصی در بیمار مشکوك به بیماری های سیستم صفراوی است. این روش، غیر تهاجمی و بدون درد بوده و فرد را در معرض رادیاسیون قرار نمی دهد و می تواند در افراد به شدت بیمار به کار گرفته شود. این روش تصویر برداری وابسته به تجربه و مهارت اپراتور می باشد. سونوگرافی حساسیت کم ولی ویژگی زیادي دارد. سونوگرافی به راحتی گشاد شدگی مجرا را به دقت نشان می دهد.
ام آر آی:MRI یا MRCP یک روش غیرتهاجمی برای تشخیص بیماری های پانکراس و مجاری صفراوی فراهم می کند. در بسیاری مراکز MRCP روش تشخیص اولیه در بیماری های صفرا و پانکراس وERCP جهت انجام اقدامات درمانی استفاده می شود.

درمان سنگ صفرا:

عفونت سيستم مجاري صفراوي و به طور شايع مجراي مشترك و كيسه صفرا اكثراً مرتبط با انسداد برداشتن كيسه جريان صفرا به علت سنگ مي باشد. برداشتن کیسه صفرا يكي از شايع ترين اعمال جراحي دستگاه گوارش در بخش هاي جراحي است.

درمان دارویی: ممکن است به صورت خوراکی براي از بین بردن بعضی از انواع سنگ هاي کوچک تجویز شود. اما براي دارو درمانی وقت لازم است تا اثر داروها ظاهر شود. سنگها ممکن است بعد از قطع دارو مجدداً ایجاد شوند. درمان دارویی براي افرادی که نمی توانند جراحی شوند بیشتر فایده خواهد داشت. داروهاي حل کننده سنگ مانند اورسودوکسی کولیک اسید اگر تجویز شود دارو می توان آن را همراه غذا یا شیر مصرف کرد و در صورت بروز عوارض جانبی مانند اسهال، درد شدید شکم، تهوع و استفراغ به پزشک اطلاع داده شود.
درمان جراحی (باز): جراحی به روش معمول
سنگ شکنی با امواج صوتی (لیتوتریپسی)
عمل لاپاراسکوپی (جراحی به روش بسته): انجام اين كار نتايج خوبي در درمان بيماران از جهت مدت زمان بستري شدن، هزينه هاي درمان و مدت زمان بازگشت به كار داشته است. مقبوليت اين روش به گونه اي بوده است كه در بسياري از مراكز در همان روز عمل، بيماران را مرخص نموده اند و بعنوان يك عمل جراحي سرپايي محسوب مي شود. یکی از فوایدلاپاراسکوپی کوچک بودن اسکار عمل (جای زخم) است، به عنوان مثال اگر عمل جراحی بستن لوله ‌های رحم به روش جراحی باز انجام شود، باید برش جراحی حداقل به اندازه هفت تا هشت سانتی ‌متر ایجاد شود،

اما در این روش با دو سوراخ نیم سانتی ‌متری تا حداکثر یک سانتی متری می ‌توان عمل را انجام داد. با توجه به این که در روش لاپاراسکوپی اسکار عمل کوچک‌ تر از جراحی باز است. معمولا بعد از جراحی درد در ناحیه شانه راست احساس خواهید کرد که با راه رفتن مداوم ومتناوب کاهش خواهد یافت. تا یک هفته پس از جراحی از خوردن غذا هاي پرحجم، سرخ شده و چرب خودداري کنید. می توانید 48 تا72 ساعت پس از جراحی حمام کنید و تا ویزیت مجدد پزشک از پانسمان هایی که بیمارستان در اختیار شما قرار می دهد استفاده نمایید.

بخیه ها 5 تا 7 روز پس از جراحی بعد از ویزیت توسط پزشک کشیده خواهدشد. 3 تا 5 روز پس از جراحی می توانید فعالیت هاي روزانه را شروع کنید، از بلند کردن اجسام سنگین خودداري کنید، تا ویزیت مجدد و کشیده شدن بخیه ها از آنتی بیوتیک خوراکی طبق دستور پزشک استفاده کنید، یک درجه تب معمولا طبیعی می باشد که می توانید برای برطرف کردن آن از استامینوفن استفاده کنید.

طب سنتی و سنگ کیسه صفرا:

برخی مواد غذایی دارای خواص پیشگیری کننده از ایجاد سنگ صفرا:

عرق و دمنوش خار مریم: تركيبات بسيار زيادي از جمله: سيليبين A و B ،سيليديانين، سيليكريستين، آپيژنين، ديهيدروسيليبين، دياكسيسيليكريستين، دياكسيسيليديانين و… است. عصاره دانة خشك گياه داراي 1 الي 4 درصد سيليمارين است كه شامل فلاونوييدها از جمله سيليبين A و B، سيليديانين، سيليكريستين و ديهيدروسيليبين است
نعنا: حاوی ترپن است و از تشکیل سنگ در کیسه صفرا جلوگیری می کند.
دمنوش میوه های پکتین دار مانند: گلابی، سیب و… زیرا می توانند به دفع سنگ صفرا کمک کنند.
خوردن 25 گرم دانه شاهی یا دانه ریحان به دلیل دارا بودن صمغ اطرف آن پس از ورود به آب، می تواند در حرکت و دفع سنگ صفرا موثر باشد.
آب چغندر و هویج: باعث تصفیه صفرا می شوند.
تمر هندی: به صورت مخلوط با یک لیوان آب قبل از خواب شب
دمکرده علف ‌هفت بند‌
آب زرشک و لیمو
سکنجبین
عصاره ی ترب سیاه: به صورت خام یا مخلوط در سالاد و… (حدالامکان حرارت نبیند)
نوشیدن آب (میانگین هشت لیوان در روز)